蔡信夫教授

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申請日期：　　年　　月　　日
申請人：	學號：
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前一學年第１學期學業成績：____ 前一學年第２學期學業成績：____	前一學年第１學期操性成績：____ 前一學年第２學期操性成績：____
是否曾參與過「企業實習」課程? ____ 是。我曾在___________________公司實習，擔任______________工作。 ____ 否。我沒有參與「企業實習」
學生證影本（正面）	學生證影本（反面）

若有正在申請其他獎學金，請列出正在申請獎學金之名稱：
若有已經領取其他獎學金，請列出已經領取獎學金之名稱：
本人確認上述資料及其他申請文件內容正確無誤本人簽章：	系所初審審核結果及經辦人核章：系主任簽章：